年第 号（此项内容由受理机构填写） 申请人信息 公 民 姓 名 工作单位全称 身份证件名称 身份证件号码 联系电话 传 真 电子邮箱 邮政编码 通讯地址 法人/其他组织 单位全称 组织机构代码 法人代表/负责人 联系人姓名 联系人电话 传 真 电子邮箱 邮政编码 联系地址 申请人签名或者盖章 申请时间 年 月 日 所需信息情况 信息索引（可不填） 所需信息内容描述 （可另附页） 信息用途 （须同时附有效证明） 所需信息的指定提供方式（可多选）□ 纸质□ 电子邮件□ 光盘□ 磁盘 获取信息的途径（可多选）□ 邮寄□ 电子邮件□ 传真□ 自行领取 备注 点击下载
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