所在院（系）

年 级

学生

类别

学习专业

入学时间

学号

政治面貌

身份证号

户籍地址

联系电话

在校现实表现

（院系填写）

该同学在校学习期间思想政治表现（包括政治立场、宗教信仰、学习情况）鉴定：

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（院系盖章） 年  月   日

有无违纪违法犯罪记录情况（保卫处意见）

保卫处联系人：   联系方式：

（盖章）  年 月  日